Las amígdalas palatinas se consideran el componente linfoide de mayor tamaño que constituye el anillo de Waldeyer, sobre todo hasta los 10 años.  Es a partir de esta edad cuando comienzan a disminuir su tamaño siendo aún mas significativa esta reducción alrededor de los 20 años, este proceso se conoce como involucion fisiológica.

Poseen una cápsula que las envuelve y un epitelio estratificado de queratinocitos que las recubre y se introduce en ramificaciones dandole una apariciencia superficial de criptas, el cual permite en ocasiones la adhesión de agentes externos que colonizan y producen la inflamación denominada amigdalitis o anginas, muy común entre los niños por encontrarse en un periodo de adaptación inmunológica al entorno.

Las amigdalas palatinas se localizan en el istmo de la orofaringe, alojadas en la celda amigdalina, la cual esta delimitada por:

-El pilar amigdalino anterior que corresponde al músculo palatogloso

-El pilar amigdalino posterior que corresponde al músculo palatofaringeo

-Lateralmente el músculo constrictor superior de la faringe que los separa del nervio glosofaringeo.

Las adenoides o amigdala faringea se encuentran en la parte posterior del recuadro de la nasofaringe, a modo de tejido linfoide en forma de piramide triangular, su base se situa en la parte más superior y el ápex en dirección hacia el septum, por lo que sus alteraciones pueden afectar la función de la trompa de Eustaquio- oido medio con lo cual juega un factor importante en el desarrollo de enfermedades del oido medio.

Las adenoides son un tejido que posee invaginaciones con pliegues profundos, con algunas formaciones de criptas, con notable diferencia con el sistema extenso de criptas encontrado en las amigdalas. Se observan 3 tipos de epitelio superficial:  ciliado pseudoestratificado columnar, estratificado escamoso y transicional.

Se cree que la hipertrofia del tejido adenoideo y amigdalino, es producto de una respuesta inflamatoria con el contacto de los diversos antigenos y microorganismos patógenos,  son la base fisiopatologica de enfermedades inflamatorio-infecciosas cronicas.

La localización cercana al torus tubaius es la explicación por la que cuando se origina un aumento de tamaño por la interacción del tejido con ciertos antígenos,  se ocasiona obstruccion para el correcto flujo del aire a traves de la nasofaringe pero tambien para la adecuada funcion de la tuba auditiva del paso de sus secreciones a traves de estas y en la regulacion de las presiones al interior del oido medio.

Este sistema linfático se encuentra en contacto directo con muchos antígenos del medio ambiente y con muchos microorganismos saprófitos que, aunque no sean microorganismos patógenos en sí,  por diversas circunstancias pueden serlo en un momento dado y por su posición anatómica hace que sea un lugar de asiento con mucha facilidad, de infecciones.

En relación con las amigdalitis  la posibilidad de que un microorganismo colonice la mucosa de la amigdala está en estrecha relación con la capacidad de dicho micoorganismo de fijarse a la superficie del epitelio y evitar el arrastre mecánico del flujo de líquidos que actúan en esta localidad y que están compuestos por saliva y moco. Solo llegan a colonizar los microorganismos que se fijan por lo que el epitelio críptico es el más propicio para que se lleve a cabo la infección ya que evitan el barrido de las contracciones deglutorias, favoreciendo la colonización bacteriana.

Cuando las amigdalitis son repetitivas, su patogenicidad como fuente de disfunción bacteriana y tóxica prevalece sobre la función inmunitaria de las amgidalas. Dichas infecciones van a producir un tejido cicatricial fibrotico por lo que va a disminuir el parenquima noble con el beneficio de protección por lo cual hay una reducción de la capacidad funcional de la amigdala.

Las amigdalitis pueden ser:

-Agudas : Inflamación de las amigdalas que es secundaria a un proceso bacteriano o viral.

-Crónica: Se define como aparición recurrente de cuadros agudos inflamatorios amigdalinos.

+ 7 episodios o más de amigdalitis aguda en un año

+ 5 episodios de amigdalitis por año en los últimos 2 años

+ 3 episodios de amigdalitis por año en los últimos 3 años.

Entre los gérmenes más frencuentes en los cuadros de amigdalitis agudas encontramos los virus, los que usualmente afectan al sistema respiratoria como adenovirus, virus de Epstein Bar, virus coxackie, rinovirus, coronavirus, virus influenza y parainfluenza, pero tambien pueden ser causadas por bacterias, la más frecuente es el estreptococo beta hemolítico del grupo A  (constituye el 40% de los casos de amigdalitis), entre otras podemos encontrar estreptococos del grupo C y D, Mycoplasma pneumoniae, estafilococos, bacterias anaerobias, etc.

En cultivos realizados a piezas de amigdalectomía en pacientes con diagnóstico de amigdalítis crónica se encuentran gérmenes como S. Pyogeno, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococo pneumoniae.

En relación a la hipertrofia amigdalar,  en la infancia el anillo de Waldeyer experimenta un desarrollo progresivo a expensas del tejido linfático que lo constituye, lo cual lleva a un aumento fisiológico de su tamaño hasta la pubertad, mostrando luego una atrofia progresiva. Se desconoce la fisiopatología  real de esta hipertrófia,  pero cuando ésta es excesiva presenta repercuciones funcionales como problemas ventilatorios y deglutorios que son los más importantes y un descenso de la producción local de inmunoglobulinas lo cual lleva a una hipofunción linfocitaria local.

Las amígdalas se clasifican en cuanto a su tamaño, en grado 1 al 4, según el porcentaje de disminución de la amplitud de la orofaringe:

Grado 1:  Disminución menor al 25%

Grado 2: Disminución del 25-50%

Grado 3: Disminución del 50-75%

Grado 4: Disminución mayor al 75%

La Hiperplasia adenoidea se trata de un crecimiento del tejido adenoideo que puede repercutir en la parte ventilatoria del paciente y llevar a desarrollar distintos síntomas que veremos más adelante. La hipertrofia de adenoides puede ser leve, moderada o severa.

Síntomas

Amigdalitis aguda

• Fiebre 38 a 40 grados.
• Malestar general
• Escalofríos
• Dolor de garganta
• Odinofagia (dolor al tragar)
• Vómitos
• Dolor que puede sentirse en el oído
• Inflamación de los ganglios linfáticos

Hipertrofia de Amigdala

• Ronquidos
• Babeo

Hipertrofia de Adenoides

• Obstrucción nasal
• Respiración bucal
• Ronquidos
• Voz nasal
• Rinorrea hialina
• Otitis media secretora (por la obstrucción de la trompa de Eustaquio)
• Sinusitis recurrente
• Apnea del sueño (en casos severos).

Diagnóstico

La historia clínica completa y el exámen físico adecuado son primordiales para el diagnóstico.

En los cuadros de amigdalitis aguda podremos observar un exudado sobre las amigdalas palatinas, eritema (enrojecimiento) en ambas amigdalas, dolor intenso al abrir la boca para la exploración, esto asociado a los síntomas del paciente antes mencionados nos dará el diagnóstico de amigdalitis aguda.

Para el diagnóstico de hipertrofia de las amigdalas con la exploración física será suficiente.

En cuanto a la hipertrofia de adenoides, podemos sospecharla por la historia clínica del paciente sin embargo para su diagnóstico debemos observar el crecimiento de las mismas, esto se puede lograr por endoscopía nasal rígida o flexible o lo que es más común una radiografía de cavum faringeo donde podremos observar el crecimiento evidente de las adenoides en la nasofaringe.

Tratamiento

Amigdalitis Aguda y Crónica

El manejo de la amigdalitis aguda consiste en medicamentos para controlar los cuadros febriles (acetaminofen), medidas de soporte como hidratación intensa, reposo y vigilancia. Iniciar manejo con antibioticoterapia esta indicado siempre que sospechamos que se trata de un cuadro bacteriano.

En pacientes con amigdalitis crónica se debe considerar el manejo quirúrgico (amigdalectomia).

Hipertrofia de amigdalas

Cuando es una hipertrofia de amigdala que causa repercusiones importantes en la parte ventilatoria del paciente el manejo es quirúrgico, resección de las amigdalas o amigdalectomía.

Hipertrofia de adenoides

Inicialmente usamos un manejo médico para tratar de disminuir la inflamación de las adenoides. Se pueden utilizar corticoides intranasales cuyo efecto es tópico sobre la mucosa nasal. Sin embargo si el paciente no mejora o en los casos que la obstrucción es severa se debe realizar cirugía (adenoidectomía).

La adenoamigdalectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extracción de amigdalas y adenoides, dicho procedimiento se realiza en un quirófano con anestesia general. El procedimiento tiene una duración de apróximadamente una hora desde que el paciente entra al cuarto de procedimiento, es una cirugía ambulatoria por lo que el mismo día el paciente regresa a su casa. Todo el procedimiento es realizado a través de la boca, al extraer las amigdalas y adenoides estas son enviadas a patología para revisión por parte del patiólogo y así descartar cualquier proceso maligno.

La principal complicación del procedimiento es el sangrado post operatorio, el cual no suele ser común pero es una urgencia por lo que siempre se le notifica al paciente y al familiar que debe haber un cuidado estricto durante el post operatorio del paciente.